Éste es el segundo tema que me ha animado a saltar de la cama y sentarme, envuelto en mantas, frente al ordenador. Un escándalo en toda regla. Lo llaman ‘error‘, pero hasta el error tiene un límite, unas fronteras bien definidas; la frontera que separa el imprevisto o el desacierto reparable de la negligencia. De poco sirve añadirle el calificativo de “terrorífico”. No deja de ser un eufemismo, una forma de eludir una atrocidad que tiene muy difícil explicación. Un ‘error‘ de diagnóstico pudo acabar con la vida de Dalilah. Un ‘terrorífico error‘ acaba por destrozar una familia cuyo, y ahora sí con todas sus letras, único ERROR, ha sido el de confiar en una sanidad pública que retrotrae a esta, se supone, avanzada sociedad, al período de las cavernas.
Pasen, flipen y vean:
“El bebé de Dalilah ha muerto por un “terrorífico error” médico. El niño, que nació prematuramente por cesárea a los siete meses, ha muerto por un “error profesional” al serle administrada la alimentación por vena en vez de por la sonda nasográstica. El Hospital Gregorio Marañón,, que calificó de “terrorífico error” lo sucedido, asume todo tipo de responsabilidades y dice que “no hay excusas”.
Y me vuelvo a la cama. Estoy mejor. Visto lo visto, mejor que mejor. Gracias.
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{ 20 comentarios }
Hombre, lo ideal es que la gente dimita, pero en este país no dimite nadie. Porque si esperamos a que lloren delante de las cámaras, una vez cometida la barbaridad, tampoco me valdría.
Que dimita el director del Gregorio Marañón, los jefes de planta, los encargados del cuidado, que la presidenta de la comunidad haga dimitir a alguien más porque si, y que los familiares le metan un “puro” como un castillo la Hospital por neglicencia médica, que es lo que toca.
Qué país.
.-= Ahora mismo, en el blog de Julio: Una caleta en la ciudad =-.
¨ Terrorífico error ¨ … y a otra cosa mariposa
XD que país
.-= Ahora mismo, en el blog de Hispania: Aplica efectos a tu avatar de Facebook con Facebomb =-.
¿TERRORÍFICO error?
¡FATAL error, señor mío, que eso ya no tiene arreglo!
QUIZÁS QUISO DECIR QUE YA PODEMOS PONERNOS A TEMBLAR YA QUE…nunca se sabe qué mano “puede mecer la cuna” en los grandes hospitales, y ESO sí que es TERRORÍFICO!
La noticia mas horrible que he leído en tiempo. Estos errores son impagables, y ahora que van a hacer? El daño es irreparable. Pero lo más increíble es como se ha podido producir este gran error??
.-= Ahora mismo, en el blog de alexito4: The witness =-.
Nadie nos obliga a escoger una profesión. Pero cuando lo hacemos, tenemos que saber que en algunas de ellas, al “error” se le llama negligencia con resultado de muerte y eso no se arregla con una dimisión sino con una pena de cárcel.
Lo siento por la pobre familia.
.-= Ahora mismo, en el blog de Sermau: Biogás: energía renovable recomendada =-.
Pero que pedazos de infelices! Se excusan con que fue un error y listo, pensé que esas cosas sólo pasaban de este lado del charco.
No puedo ni imaginarme a la familia del niño al recibir la noticia del “error”.
.-= Ahora mismo, en el blog de Guty: Links vacacionales =-.
Soy enfermero (retirado voluntariamente por un tiempo) y siento verguenza ajena, la culpa es totalmente de la enfermera eso está más que claro, pero me dá lástima por ella por haber tenido la mala fortuna de que la destinaran a neonatología………..lo que no quita que no tenga perdón de dios por no LEER los prospectos.
P.D: Y pensar que he trabajado en Italia como enfermero, y en comparación con España, eso si es una verguenza, pero con casos como estos , nos igualamos en cuanto a calidad de atención
Pues por una vez, no estoy de acuerdo. La frontera entre error y negligencia es los suficientgemente complicada como para que no sea pasto de las opiniones, ni de un periodista, ni de un blogger como tu.
Acaso hay información de primera mano que nos coloque en el exacto contexto de los acontecimientos?
Si esto ha ocurrido, no hay duda de que alguien tiene que revisar el enorme “bug” que se prevee en los protocolos de intervención hospitalaria, que para eso les pagan y bastante más que a una pobre enfermera, que ademas cargará con TODA la culpa.
Porque equivocarse es muy fácil Manuel. Solo tienes que repasar los enlaces de tu post y verás por ejemplo que el enlace de desacierto a la RAE, en realidad lleva a error.
Y sin entrar en detalles, déjame decir, que los que es un milagro, un auténtico milagro, es que cosas parecidas, no pasen 10 veces cada día.
.-= Ahora mismo, en el blog de noxeus: Balas =-.
A mi esto me huele muy mal.
Me parece un artículo absolutamente desafortunado.
Para empezar, generalizas con toda la sanidad pública a la que retrotraes a la era de las cavernas, cuando se trata de un caso puntual en un hospital en concreto. Pon al otro lado de la balanza la cantidad de profesionales cojonudos que hacen un trabajo impecable en esa misma sanidad pública que criticas.
En segundo lugar, acotas el término error dándole los límites que te parecieron oportunos en el momento de indignación en el que te encontrabas al escribir esta entrada. Tu frase “pero hasta el error tiene un límite, unas fronteras bien definidas; la frontera que separa el imprevisto o el desacierto reparable de la negligencia” no tiene ningún sentido.
Osea que según tú las fronteras están en la reparabilidad del acto? Un desacierto reparable es un error y un desacierto irreparable es más que un error? Pues va a ser que no.
Las fronteras no se marcan por la magnitud de las consecuencias del error, sino por la intencionalidad de quien comete el acto. Y si quien comete el acto lo hizo sin voluntariedad, entonces se trata de un error, lo cual no exime de culpa al responsable del mismo.
Son los conceptos de dolo y culpa que cualquier licenciado en derecho te explicará de corrido.
Cuando me enteré del error, se me fue el alma a los pies. Estudio sólo cuarto de medicina pero hasta donde llega mi conocimiento, administrar por vía parenteral lo que debiera ir vía enteral es motivo de muerte a cualquien ser humano, sea prematuro o no, de modo que efectivamente, la persona que cometió el error debiera ser suspendida de empleo unos cuantos años al menos, porque joder, esto es algo que alguien aprende el primer mes de carrera, sea medicina o enfermeria.
No nos equivoquemos, lo que hizo hubiera matado a cualquiera, no sólo a un prematuro… asique la edad del bebé no es una justificación.
Pero además de este increíble y trágico error, también se derivan otros, relacionados con quienes dejaron sólo a este profesional, cuando no tenía conocimientos suficientes. Aún así repito que estos conocimientos son de sobrasabidos por todos los que curran en la vía biosanitaria, si das por torrente sanguíneo algo que debía ir vía nasogástrica matas al paciente; por ello dudo que se debiera falta de conocimientos sino a falta de atención.
Aún así, veo injusto que una cagada monumental de dos personas, sirvan de pretesto para acusar a todo un conjunto de profesionales; y quien haga estas acusaciones, no sabe de qué habla.
La enfermera que cometió el ‘error’ era la segunda vez que trabajaba como sustituta en el centro hospitalario. ¿Un caso tan delicado lo dejan en manos de una enfermera inexperta? Si no es un negligencia, no entiendo nada.
.-= Ahora mismo, en el blog de hiedra: ¿Una canción perdida? Te la buscamos =-.
Hola a todos:
Con vuestro permiso voy a hablaros de “errores” y “negligencias” en el ámbito sanitario…. y en el no sanitario, ya que estamos.
Soy enfermero, y desde hace 9 años me dedico a la enfermería de empresa y prevención de riesgos laborales. Mis “pacientes” en este tiempo han sido adultos con lesiones no críticas, y adultos “teóricamete” sanos a los que realizo exámenes de salud laborales, así como interminables papeleos legales e implantación de medidas de prevención. En todo este tiempo no he pisado un hospital trabajando ni he atendido a ningún niño, y mucho menos bebé.
Según la legislación actual, por mi formación como enfermero estoy plenamente capacitado para trabajar como tal en cualquier servicio de un hospital (salvo de matrona).
Esto significa que si mañana pierdo mi trabajo, me apunto a una bolsa de empleo en un hospital y me llaman, perfectamente y de acuerdo a ley pueden asignarme a una UCI pediátrica como la susodicha. El problema es que si digo que me den otra unidad menos especializada, es COSTUMBRE GENERALIZADA en los departamentos de personal el responder que “o lo coges o no te volvemos a llamar en un año… o más, y mañana empiezas, que nos corre prisa”. Así de claro y así de crudo. Si se da ese caso, imagino que comprendereis que no tendría más remedio que aceptarlo, puesto que de ahí sale la comida de mi casa y los míos, y eso es lo más sagrado del mundo.
Ahora tratad de poneros en mi lugar el primer día…. con unos pacientes “bebés” en estado crítico, con unos equipos, agujas, tubos, manguitos, etc… en miniatura, que no he visto en mi vida (no todas las enfermeras en la carrera pasan por unidades pediátricas; solo algunas), con una incubadora a la que entran un montón de tubos enmarañados iguales por los mismos agujeros, con agobio, con presión, con masificación en la mitad de las veces, acojonado en una unidad en la que los pacientes son críticos y hay que tener las cosas muy claras y la cabeza muy fría para dar una asistencia eficaz y fiable. Llamadlo como querais, pero me acabarían de plantar en una unidad para la que no estaría preparado realmente, lo pinten como lo pinten y lo disfracen como lo disfracen, formando un cóctel perfecto en el que (como decían en la película “Wisky Romeo Zulú”, altamente recomendable) la aparición de un error, por tonto que fuese, no sería solo una consecuencia lógica sino prácticamente inevitable.
¿¿¿¿Alguno pondría en mis manos a su hijo o a sí mismo en esa unidad conociendo mi currículum real????? Imagino que no, verdad?
Pues esa es la base, el principal error, la principal negligencia, o como lo querais llamar, porque el actual Sistema Sanitario SI que lo pondría en mis manos (chantajeándome además para aceptarlo); a vuestro hijo, a vuestra madre, a vosotros, y a quien haga falta con tal de cubrir el hueco (y a saber si no lo ha hecho ya con vosotros si habeis estado ingresados o con algún familiar, o lo hará mañana conmigo como paciente en manos de personal sin experiencia real). Todos somos pacientes potenciales.
Mi trabajo actual es la prevención, y siempre digo que lo más difícil es conseguir que sea útil. No les interesa llevarla a cabo ni a los que tienen que implantarla ni a los que tienen que recibirla por las molestias que les acarrea a todos. Todo el mundo pasa de ella, y cuando “ocurre algo”, como en este caso, todos a escurrir el bulto y a culpar a los demás.
Cada cual que eche sus cuentas, pero si queremos buscar responsabilidades, os aseguro que hay mierda a patadas y sobra para llenar tres carretas.
Ahora que cada uno asigne la cantidad de “error” o “negligencia” correspondiente a cada implicado; a saber:
- A la enfermera novata en el servicio que se equivoca.
- A la enfermera experta que la deja sola (con o sin motivo).
- A la gerencia del hospital por plantarla ahí sin la experiencia necesaria.
- A la administración pública que es la que implanta y/o permite y/o fomenta dichas prácticas a diario excusándose en una formación teóricamente perfecta pero en absoluto suficiente para muchas áreas en la vida real.
- A los políticos del partido de turno (me da igual cual), que son los que componen la administración y dictan esas normas y leyes según conviene a sus intereses.
- A todos nosotros, que somos los que les ponemos ahí al darles nuestro voto (que no es otra cosa que la capacidad de tomar decisiones EN NUESTRO NOMBRE), y si la lían les seguimos votando con tal de que no salga “el otro”.
Y si alguno cree que me paso, lanzo un par de preguntas al vuelo:
¿cuántos han ido a pasar la ITV del coche con los frenos o la dirección mal según su criterio, y si se la han pasado no han dicho nada? Yo conozco casos…..
¿cuántos han ido a hacerse el reconocimiento médico para renovarse el carnet de conducir, y ha resultado ser una pantomima de las de “paga y toma”, y encima se han alegrado y no han dicho nada? Yo conozco casos…..
¿y cuantos pondrían el grito en el cielo si un conductor con problemas visuales y auditivos en un coche con la dirección y frenos defectuosos, atropellase a un familiar? Si, también conozco un caso….
Pues eso mismo. Que en esta jodida sociedad hipócrita, entre todos le matamos, y el solito se murió.
La historia de siempre, vamos.
Confieso que en mi primer comentario, me dejé llevar un poco más por los comentarios que ya había añadidos, que no por el post en sí, donde me pareció ver una apuesta clara por “negligencia”. Te pido disculpas porque ahora creo ver con claridad que aunque hablas de negligencia no apuntas concretamente a nadie.
Han pasado ya unos días y sigue sin conocerse el contexto en el que se produjo la “acción desafortunada” (permitid que no le llame ni error ni negligencia). Solo sabemos que la enfermera está empezando a sufrir “desarreglos psicológicos.
Me incomoda mucho esa facilidad con la que casi de forma automática golpeamos al más débil, sin ofrecernos el tiempo suficiente para saber más.
.-= Ahora mismo, en el blog de noxeus: Endeavour STS-127 =-.
@Pablo: en primer lugar, hay que diferenciar sanidad pública de profesionales. Que la sanidad pública, así, en general, en España, es un desastre, es algo que nadie con dos dedos de frente puede negar. De hecho, son los profesionales los que más denuncian el estado de las cosas en el ámbito sanitario. Por tanto, si eres profesional de la sanidad, como parece desprenderse de tu comentario, bien harías en no tratar de esconder las miserias y contribuir, denunciándolas, a mejorarlas. Salvo que seas parte de la Administración, que entonces se podría entender tu postura. No creo haber dicho una palabra sobre los profesionales. Así que lo único desafortunado que veo en nuestro cambio de impresiones es tu comprensión de lo escrito en el post.
Los límites del término ‘error’ los delimito con las definiciones del DRAE, convenientemente enlazadas, no las que me a mí me han parecido oportunas. Y lo he hecho como refuerzo de mi convicción de que un error se produce en el imprevisto o desacierto en la ejecución de una habilidad experimentada, mientras que la negligencia se produce cuando no existe esa habilidad experimentada y se ejecutar la labor que la requiere, que es también lo que se desprende del comunicado del hospital. Por eso, el error suele ser reparable, porque es un fallo conreto en una cadena de aciertos, mientras que la negligencia lleva casi indefectiblemente a la fatalidad.
Las fronteras no se marcan por la intencionalidad, sino como digo por la condición misma del acto. Estoy convencido de que la persona que inyectó la leche al bebé no lo hizo de forma intencionada (eso no sería negligencia, sería un asesinato), pero su actuación y la de sus responsables es del todo negligente. No cometió un error, es que no tenía ni idea del procedimiento y aún así procedió a su ejecución.
Los concepto de dolo y culpa, que no he usado en mi artículo, los tengo bien claros. Espero que a ti también te queden claros los conceptos de negligencia y error.
Un saludo.
@Noxeus: sobre los conceptos de negligencia y error, te remito a la respuesta a Pablo más adelante. Lo que no entiendo es eso de que “es los suficientgemente complicada como para que no sea pasto de las opiniones, ni de un periodista, ni de un blogger como tu”. ¿Qué quieres decir, que los periodistas y bloggers no tenemos derecho a expresar nuestras opiniones y realizar las denuncias que nos parezcan oportunas según qué casos? Probablemente lo he leído mal, así que me gustaría que me lo picases menudito.
Sí, hay información de primera mano. La información que da el propio hospital.
Todo el mundo puede equivocarse, desde luego, eso se llama error. Pero se equivoca haciendo lo que sabe, si no sabe y lo hace, es negligencia, actuación temeraria. El enlace de ‘desacierto’ que lleva a ‘error’ no es un ídem. Es intencionado porque, si observas la definición de DRAE, en la seguna acepción lo define como ‘acción desacertada’. Así que el error, que no negligencia, está en tu apreciación.
Un saludo.
Antes de contestarte quiero que sepas que me encanta tu blog y pienso seguir leyéndote, y lo que pongo a continuación está absolutamente desprovisto de animosidad hacia tu persona.
Y dicho esto: Sigues haciendo unas afirmaciones un tanto discutibles.
Dado que la sanidad pública española aparte de las infraestructuras y medios técnicos y económicos, se compone de un ingente número de profesionales, calificarla de desastre, sin discernir ni aclarar el comentario, es atacar a todos los componentes de ese sistema sanitario. Si a ello se suma que esta noticia viene por una negligencia cometida por un error humano de un profesional perteneciente a ese sistema sanitario, creo que en mayor medida focalizas tus críticas no en los medios o las infraestructuras que tiene la sanidad, sino en los profesionales que componen el sistema sanitario. Por eso, negar ahora que estés metiéndote con los profesionales que componen el sistema sanitario español es, sencillamente, tirar del freno de mano e intentar matizar lo que irremediablemente has escrito.
Dices que “la sanidad pública, así, en general, en España, es un desastre, es algo que nadie con dos dedos de frente puede negar”. Supongo que te habrás quedado a gusto. Es un comentario de un rigor impresionante, sustentado en unos fundamentos absolutamente irrebatibles; máxime desde que las competencias sanitarias desde hace años están transferidas a las CCAA y cada una lo gestiona como quiere; unas mejor y otras peor. Supongo que eres un estudioso del tema y tras haber analizado minuciosamente el sistema sanitario de cada una de las comunidades autónomas, has llegado a esa conclusión.
Aparte, estás considerando que muchos españoles como yo, que conocemos otros sistemas sanitarios extranjeros y podemos comparar, al considerar que tenemos un sistema sanitario más que digno, no tenemos dos dedos de frente. Eso es faltar al respeto al que no piensa como tú en un tema, cuanto menos, discutible.
Sobre las definiciones que has buscado en el diccionario de la RAE, incluyes una serie de connotaciones que desde luego en la versión online de Real Academia no aparecen.
Te adjunto la de “negligencia”: http://buscon.rae.es/draeI/SrvltGUIBusUsual?LEMA=negligencia
y la de “error”: http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=error
Como puedes ver, en ninguno de los dos casos se habla de “habilidad experimentada”, que es lo que tú utilizas como base de tu razonamiento.
Desde mi punto de vista tu error radica en la frase “No cometió un error, es que no tenía ni idea del procedimiento y aún así procedió a su ejecución” y radica ahí porque afirmas con rotundidad algo que desconoces.
La enfermera era nueva en el servicio, pero llevaba en el hospital desde diciembre de 2008 trabajando en otros servicios, por lo que es, cuanto menos posible, que conociera el procedimiento (alimentar por sonda nasogástrica no es algo exclusivo de bebés) y porque se distrajo o por Dios sabe que, se equivocara de vía. Sin embargo, das por hecho que la enfermera no tenía ni idea del procedimiento y descartas directamente que pese a conocerlo, tuviera un descuido y se equivocara. Desconozco tus fuentes, pero para sí las quisiera el CESID. No han pasado ni 24 horas y haces unas afirmaciones en tu blog que ningún medio nacional se atreve a publicar.
Por último, aclararte que no soy profesional de la sanidad. Soy abogado, y aparte de eso soy un usuario agradecido que sabe que gozamos de un sistema que, pese a las carencias que sufre, como los propios profesionales reconocen, hace muchísimo más beneficio que daño.
Me da mucha pena el niño, pero también me da mucha pena la enfermera.
Insisto. Todo esto lo he escrito sin acritud y sin ánimo de faltarte el respeto. Un saludo.
@Pablo: insistes en intentar hacer ver lo que no he escrito. Yo no he hablado de los profesionales, por mucho que busques la forma de intentar hacer ver que es así, hablo de la sanidad en su conjunto y lo hago en el mismo sentido que lo hace la mayoría de los profesionales del sector: criticando un sistema del todo inadecuado e insuficiente que hace extremadamente difícil realizar su labor con garantías. Ahora que ya sabemos que no eres ni sanitario ni miembro de la Administración, sino abogado, entiendo perfectamente que desconozcas los graves problemas de la sanidad en este país, que no vamos a descubrir ahora, comenzando con la inmensa presión que padecen los profesionales de atención primaria, sin apenas tiempo para una consulta medianamente digna, y acabando con las increíbles listas de espera o falta de recursos y penetración de las asistencia en según qué áreas geográficas. Evidentemente, la negligencia que se ha dado en este caso puede estar motivada por esa presión o por cualquier otra circunstancia. Por eso no he hablado en ningún momento de la persona que ejecutó la acción, sino del sistema en general, porque ese sistema sí ha sido el responsable. Si quieres seguir tergiversando mis palabras para mantener una crítica sin base, puedes hacerlo, pero eso no cambiará un ápice la realidad ni lo que pienso al respecto.
Hablas de rigor y no veo el tuyo pon ningún lado. ¿Aportas algún argumento al debate o te basta con realizar ataques ‘ad hominem’? ¿Podrías presentar alguna prueba de que “es, cuanto menos posible, que conociera el procedimiento (alimentar por sonda nasogástrica no es algo exclusivo de bebés) y porque se distrajo o por Dios sabe que, se equivocara de vía”, un argumento de lo más riguroso por otra parte, o de que la sanidad española es estupenda? Te invito a informarte un tanto, por ejemplo, de la posición que ocupa España en el ránking europeo (“sólo por delante de la mayoría de países de la Europa del Este y Centroeuropa, así como Grecia y Portugal”) -¿te refieres a esos países cuando hablas de sistemas extranjeros o incluyes también Tanzania, Birmania, India o Mozambique?- o a echarle un vistazo a las reivindicaciones de los profesionales del sector, ésos a los que supestamente dices defender.
Mis fuentes son las del propio hospital, la misma que tiene el resto de los medios. Son ellos los que han descrito lo ocurrido. La diferencia (y el objeto del post) es que mientras ellos lo califican de “terrorífico error”, yo hablo de negligencia. Opinión por opinión. Simplemente. Esa libertad aún la conservamos.
Y, por último, desconozco cuál es tu experiencia personal con la sanidad pública, si realmente la usas o si cuentas con un seguro privado, y si realmente te has visto en un caso grave. Pero, sea cual sea esa experiencia personal, eso no te habilita para generalizarla y extenderla al conjunto. Tú puedes estar agradecido. Las hemerotecas, los registros de inspección y hasta los juzgados están llenos de testimonios de gente que no.
Y, por último, ya que dices que tu intención no es faltarme al respeto, te agradecería que centrases el debate en el objeto del post y no en mí. Es decir, argumenta y evita opinar (con tan poco conocimiento de causa) acerca de mis mayores o menores aptitudes.
Un saludo.
@Otro Pablo: creo que has expuesto gráficamente lo que quiero decir cuando hablo del ‘sistema’, una estructura en la que el milagro es que no se produzcan ‘errores’ de estas características 100 veces al día.
Un saludo.
@noxeus: no hay ningún problema, simplemente no entendí tu comentario y ahora veo por qué. Desde luego que no apunto hacia nadie en concreto, faltaría más, sin conocimiento concreto de causa. Creo que la evolución de los acontecimientos dan la razón a lo expresado en el post y, desde luego, toda una tragedia también para la profesional, que debe estar viviendo un infierno.
Un saludo.
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